燃え尽き脳神経内科医の備忘録・学習記録

脳神経内科医によるブログです。論文を独り抄読会として載せていきます。論文を読む際に調べた英単語も記録しています。よろしければ御覧ください。

反復発作性運動失調症2型の症例提示と疾患各論|神経内科の論文学習

Pearls & Oy-sters: Episodic ataxia type 2
 Case report and review of the literature

Neurology. 2016 Jun 7; 86(23): e239–e241.
doi: 10.1212/WNL.0000000000002743

n.neurology.org


前回まで成人における失調症に関するReview論文を読みました.個人的に勉強不足な疾患も多数ありました.

その中で,反復発作性運動失調症 (Episodic ataxia 2:EA2)は,”もしかしたら日常診療で遭遇していたかも?”と感じたため,今回はEA2に関する論文です.

※本邦では保険適用外の治療についても記載あります.ご留意ください.

 

前回までの成人における失調症に関するReview論文です↓

www.neurology-memo.work

 


Pearls

  • EA2は常染色体優性遺伝のCaチャネル異常で,CACNA1A遺伝子変異で生じる.
  • 発作は,めまい,複視,構音障害,全身脱力を伴う失調を呈する.
  • 発作間欠期には,持続的な眼振を呈する.
  • アセタゾラミド4-アミノピリジンは発作の程度や頻度を軽減すると報告されている.

Oy-sters

  • 家族歴(EAや家族性片麻痺など)を認めないことがある.
  • 反復性の症状から始まり,進行性の失調に進行する.
  • 併存する機能障害が精査をより困難にする.

 

 

症例提示

38歳男性

【現病歴】

 12歳 めまいを自覚し始めた.
 14歳から,反復性に首から背中へ下降する電撃様の感覚と,その後に両眼性複視,めまい,歩行不安定性,意識混濁,嘔気が生じするようになった.同症状は2~8時間持続した.
 その後,構音障害も生じるようになった.発作間欠期には,軽度の複視以外を除いて無症状であった.

 長年の間,これらの症状を隠していた.
 27歳 母が初めて発作を目撃した.意識混濁し,平衡感覚障害となっていた.救急部へ搬送され,不安に対してジアゼパムと投与され,1~2時間後には通常の状態に改善した.その後,ジアゼパムを継続した.てんかん,不安発作,TIA,機能性障害,詐病などと様々に診断された.

 フェニトインが使用されたが無効であった.
 TIAによる症状と考え,卵円孔開存閉鎖術を施行した.
 最終的には,機能性疾患と考えられ,10年間 追加精査されなかった.

 発作頻度は変動し,連日の場合や,月単位,年単位のこともあった.

 2ヶ月前に家族に原因不明の死があった.その後から,症状が持続的となったため,受診した.

【家族歴】

なし (周期性の神経症状,歩行障害,片頭痛,てんかんをもつ家族はいない)

【生活歴】

喫煙と大麻を使用している.過去にメタンフェタミン使用歴がある.

【成長発達】

運動の成長は正常であったが,言語と知能の発達は遅れていた.会話は子供のように理解しにくく,学校をやめるまでの間,特別教育を受けた.

【身体所見 (非発作時) 】

hypometric saccades注視性眼振,軽度の構音障害指追従でのovershootを認めた.
座位の際に体幹部の不安定性があり,歩行はwide-basedで,継脚歩行ができなった

認知機能検査では軽度~中等度の前頭葉障害,遂行機能障害,記憶障害,視空間認知障害,言語障害を認めた.MoCA 23/30 点

【検査所見】

過去に代謝,内分泌,栄養,感染,自己免疫,傍腫瘍性の検査が行われ,除外されている.

髄液検査では蛋白,細胞数,IgG index,オリゴクローナルバンドは正常であった.

過去の脳MRIは正常とされていたが,後方視的には小脳の軽度萎縮を認めた.頚胸椎MRIでは,脊髄に異常を認めなかった.

筋電図は施行しなかった.

遺伝子検査で,CACNA1A遺伝子に欠損を認め,フレームシフトと考えられた.

【その後の経過】

 EA2と診断し,対症療法としてアセタゾラミド〈本邦では保険適用外〉が開始された.

Episodic ataxia type2 (反復発作性運動失調症)

歴史背景

 1946年 EA2が初めて報告された.

 1996年 P/Q type電位依存性CaチャネルであるCACNA1Aの異常であることが報告された.

遺伝

 常染色体優性遺伝

 最も多い遺伝性反復発作性運動失調症であるが,100,000人に1人未満の有病率である.浸透率は高いが,100%ではない.

 P/Q電位依存性CaチャネルをエンコードするCACNA1A遺伝子の異常.同チャネルは中枢神経全体で発現しているが,特に小脳Purkinje細胞と,顆粒層神経で多く発現している.主に節前神経終末に発現,神経伝達で働く.
 CACNA1A遺伝子は80以上の変異が確認されている.多くはナンセンス変異やフレームシフトだが,ミスセンス変異も病的変異である.EA2は小脳でのチャネル異常と考えられる.

 

 CACNIA1A遺伝子は家族性片麻痺性片頭痛1型や,脊髄小脳変性症6型(SCA6)とも関連する.EA2はこれらの疾患と臨床的に重複する.家族性片麻痺性偏頭痛は広範なミスセンス変異で生じるとされる.SCA6は,CAGリピート延長で生じる.

臨床的特徴

 5~20歳で発症する.
 数時間から数日続く失調発作を生じる.
 はじめは反復性の発作を生じるが,症例によっては二次性進行性の失調へ進行する.

発作

 失調単独の場合や,広範な神経症状を呈することもある.時に,脳幹部に局在を有する症状を呈する.全身性や片側性の筋力低下,片頭痛,知能障害,ジストニア,痙攣などの特徴も伴う.
 身体的精神的なストレスが引き金になる

 症状はばらつきが大きい.

発作間欠期

しばしば間欠期に眼振を伴う.

 

他の反復発作性運動失調症との比較

 発症年齢,発作持続時間,間欠期の眼振,原因遺伝子などが異なる.

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 (EAはtype7,8などもあるようです)

治療

 アセタゾラミド〈保険適用外〉に反応することが本疾患の特徴である.しかし,無効な症例もある.アセタゾラミド250~1,000mg/日の投与で,50~75%の症例で発作重症度や頻度が改善する.

 本例ではアセタゾラミド1,000 mg/日の投与で腎結石を生じた.一旦中止し,少量で再開した.
 アセタゾラミド継続困難な場合は,カルシウムチャンネルブロッカーである4-アミノピリジン〈保険適用外〉を5mg1日1回投与も発作頻度改善効果がある.

 


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